Po wypełnieniu i wysłaniu poniższego formularza zostanie państwu podany numer konta, na które należy dokonać wpłaty.

Imię i nazwisko:
Osoba towarzysząca (nie jest wymagana):
Rok i kierunek:
Telefon:
Adres e-mail:
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie w celach organizacji Balu Chemika 2019 (zaznacz kwadracik):